ЗИП-М Ритейл
Сеть магазинов «Запчасти к бытовой технике»
(495) 229-39-40 www.zipm.ru

Анкета №

Для получения «Карты АСЦ»


Имя, Отчество:
Фамилия:
Дата Рождения:
Название организации:
Род деятельности:
Страна:
Регион / Область / Город:
Индекс:
Почтовый адрес:
E-mail:
Контактный телефон:
Мобильный телефон:
Желаете ли Вы получать информацию от ООО «ЗИП-М Ритейл»?

Присоединяясь к программе «Карта АСЦ», Вы даёте своё согласие ООО «ЗИП-М Ритейл» на использование Ваших персональных данных согласно Заявлению о соблюдении Конфиденциальности.
Получая «Карту АСЦ», Вы полностью принимаете условия программы «Карта АСЦ».
Ознакомиться с условиями программы «Карта АСЦ» и Заявлением о соблюдении Конфиденциальности Вы можете на нашем сайте www.zipm.ru или обратившись к нашим специалистам.
ВНИМАНИЕ!!! Все пункты обязательны для заполнения, если будет выявлена ложная информация, указанная при заполнении анкеты Администрация оставляет за собой право на отказ в выдаче «Карты АСЦ» или Аннулирование уже выданной карты.
Вся указанная Вами информация является конфиденциальной, она не подлежит публикации и передаче третьим лицам.

Подпись держателя «Карты АСЦ»_______________ Дата: «_____» __________ ______ г.


Служебная информация (заполняется сотрудником ООО «ЗИП-М Ритейл»)

Номер выдаваемой «Карты АСЦ»:
Номер ранее выданной Дисконтной карты, подлежащей возврату и/или обмену:

ФИО сотрудника выдавшего «Карту АСЦ» ________________________________________

Подпись ____________________ Дата: «_____» ______________ _______ г.